2019年醫(yī)保政策

溫馨提示：從2018年1月1日起，原新農(nóng)合與居民醫(yī)保合并為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險”，新的政策已經(jīng)開始執(zhí)行，請根據(jù)自己購買的保險類型“對號入座”。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

1、住院的報銷標(biāo)準(zhǔn)

◆住院報銷有起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的要自己支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以外的費用需要分甲、乙、丙類報銷，甲類為100％納入報銷范圍，乙類為80％納入報銷范圍，丙類為全自費。

特別提醒：

◆退休異地安置人員及在異地工作、居住的在職和靈活就業(yè)人員，在經(jīng)核準(zhǔn)定點醫(yī)院住院的，按參保地起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

◆在一個自然年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按100%執(zhí)行，第二次住院按70%執(zhí)行，第三次及以上住院按40%執(zhí)行。

◆參保人員因主診斷為惡性腫瘤（包括白血?。?、精神病（包括器質(zhì)性精神障礙、活性物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥等）或慢性腎功能不全需透析治療的患者在本市定點醫(yī)院住院治療的，一個自然年度內(nèi)只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

◆城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇分為基保、補保和公務(wù)員，公務(wù)員只有行政事業(yè)單位帶編制人員才能享受，具體報銷計算公式為：

報銷金額＝基保＋補保＋公務(wù)員補助

基數(shù)＝甲類＋乙類×80％

基保＝（基數(shù)—起付線）×報銷比例

補保＝補1+補2，補1＝乙類×20％×80％，補2＝甲類藥品×（1—報銷比例）×40％

公務(wù)員＝（甲類＋乙類—起付線—基?！a保）×80％

2、使用醫(yī)療材料報銷比例

◆在住院時使用《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料目錄》中的醫(yī)用材料時，報銷比例如下：

3、慢性腎功能衰竭門診、住院血透實行按次付費，需在醫(yī)保局認(rèn)定的血液透析定點醫(yī)院治療才能享受報銷，仁康醫(yī)院為透析定點醫(yī)院。

城鎮(zhèn)職工慢性腎功能衰竭門診血透按次付費標(biāo)準(zhǔn)（一次性透析器）

特別提醒：

◆需辦理特殊疾病門診后才能享受門診血透按次付費政策

城鎮(zhèn)職工慢性腎功能衰竭住院血透按次付費標(biāo)準(zhǔn)（一次性透析器）

4、特殊疾病門診報銷

◆下列疾病，由參保人在特殊疾病門診認(rèn)定機構(gòu)辦理認(rèn)定后，納入特殊疾病門診管理。

◆在一個自然年度內(nèi)，患有特殊疾病的參保人員發(fā)生的《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診支付目錄》范圍內(nèi)的醫(yī)療費用納入報銷基數(shù)，未超過起付線的，由個人自付；超過的部分按下列規(guī)定予以支付：

起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心50元，一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院600元

特別提醒：

◆同時患有兩種以上特殊疾病，起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算；支付比例分別計算，最高支付限額分類計算，同類病種不進行累加。

◆參保人員患兩個以上特殊疾病、選擇兩個治療機構(gòu)的，一個自然年度內(nèi)仍只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)；先到低級別治療機構(gòu)就醫(yī)后到高級別治療機構(gòu)就醫(yī)的，需進行起付標(biāo)準(zhǔn)補差；支付比例按照就醫(yī)治療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

◆特殊疾病門診實行先申報認(rèn)定病種再享受待遇，參保人員申請?zhí)厥饧膊￠T診病種不得超過5種。參保人員可根據(jù)就醫(yī)需求選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)作為所有特殊疾病門診病種的治療機構(gòu)。

◆已認(rèn)定過特門：特殊疾病門診治療機構(gòu)為一家的，參保人員可根據(jù)本人意愿向參保地醫(yī)保部門申請增加一家定點治療機構(gòu)（不區(qū)分市內(nèi)外）。申請增加治療機構(gòu)應(yīng)填寫《雅安市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診認(rèn)定/變更申請表》，不需重新填寫證明材料、醫(yī)師認(rèn)定部分。

新申請認(rèn)定特門：所選治療機構(gòu)為市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的，在已公布的認(rèn)定機構(gòu)辦理；所選治療機構(gòu)有市外定點醫(yī)療機構(gòu)的，在參保地醫(yī)保部門辦理。

◆一個自然年度內(nèi)，參保人員的特殊疾病門診醫(yī)療費用支付金額與其他統(tǒng)籌基金支付金額合并計算后不得超過本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。

◆在一個自然年度內(nèi)不得變更治療機構(gòu)，年初未使用前需進行變更的，可提供相關(guān)資料進行變更。

◆參保人員住院期間不能申請?zhí)厥饧膊￠T診認(rèn)定，特病門診每次處方量不得超過一個月用量。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

1、住院的報銷標(biāo)準(zhǔn)

◆住院報銷有起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的要自己支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以外的費用需要分甲、乙、丙類報銷，甲類為100％納入報銷范圍，乙類為80％納入報銷范圍，丙類為全自費。

特別提醒：

◆按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)的參保人員，在經(jīng)核準(zhǔn)常駐居住地住院的，其起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷標(biāo)準(zhǔn)參照雅安市內(nèi)同級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

◆在一個自然年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按100%執(zhí)行，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按70%執(zhí)行，第三次及以上住院按40%執(zhí)行。

◆參保人員因主診斷為惡性腫瘤（包括白血?。⒕癫』蚵阅I功能不全需透析治療為第一診斷在本市定點醫(yī)院住院治療的，一個自然年度內(nèi)只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，以參保人員該年度所住最高級別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

◆城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇分為基保、大病保險，具體報銷計算公式為：

報銷金額＝基保

基數(shù)＝甲類＋乙類×80％

基保＝（基數(shù)—起付線）×報銷比例

大病保險：累計夠合規(guī)費用，系統(tǒng)直接報銷

2、使用醫(yī)療材料報銷比例

◆在使用《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)用材料目錄》中的醫(yī)用材料時，報銷

3、慢性腎功能衰竭門診、住院血透實行按次付費，按繳費檔次分付費標(biāo)準(zhǔn)，需在醫(yī)保局認(rèn)定的血液透析定點醫(yī)院治療才能享受報銷，仁康醫(yī)院為血液透析定點醫(yī)院。

城鄉(xiāng)居民第一檔繳費慢性腎功能衰竭血透按次付費標(biāo)準(zhǔn)（一次性透析器）

城鄉(xiāng)居民第二檔繳費慢性腎功能衰竭血透按次付費標(biāo)準(zhǔn)（一次性透析器）

特別提醒：

◆需辦理特殊疾病門診后才能享受門診血透按次付費政策

4、特殊疾病門診報銷

◆在一個自然年度內(nèi)，患有特殊疾病的參保人員發(fā)生的《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊疾病門診支付目錄》范圍內(nèi)的醫(yī)療費用納入報銷基數(shù)，未超過起付線的，由個人自付；超過的部分按下列規(guī)定予以支付：

起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心50元，一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院600元。

特別提醒：

◆同時患有兩種以上特殊疾病，起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算；支付比例分別計算，最高支付限額分類計算，同類病種不進行累加。

◆參保人員患兩個以上特殊疾病、選擇兩個治療機構(gòu)的，一個自然年度內(nèi)仍只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)；先到低級別治療機構(gòu)就醫(yī)后到高級別治療機構(gòu)就醫(yī)的，需進行起付標(biāo)準(zhǔn)補差；支付比例按照就醫(yī)治療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

◆特殊疾病門診實行先申報認(rèn)定病種再享受待遇，參保人員申請?zhí)厥饧膊￠T診病種不得超過5種。參保人員可根據(jù)就醫(yī)需求選擇兩家定點醫(yī)療機構(gòu)作為所有特殊疾病門診病種的治療機構(gòu)。

◆已認(rèn)定過特門：特殊疾病門診治療機構(gòu)為一家的，參保人員可根據(jù)本人意愿向參保地醫(yī)保部門申請增加一家定點治療機構(gòu)（不區(qū)分市內(nèi)外）。申請增加治療機構(gòu)應(yīng)填寫《雅安市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診認(rèn)定/變更申請表》，不需重新填寫證明材料、醫(yī)師認(rèn)定部分。

新申請認(rèn)定特門：所選治療機構(gòu)為市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的，在已公布的認(rèn)定機構(gòu)辦理；所選治療機構(gòu)有市外定點醫(yī)療機構(gòu)的，在參保地醫(yī)保部門辦理。

◆一個自然年度內(nèi)，參保人員的特殊疾病門診醫(yī)療費用支付金額與其他統(tǒng)籌基金支付金額合并計算后不得超過本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。

◆在一個自然年度內(nèi)不得變更治療機構(gòu)，年初未使用前需進行變更的，可提供相關(guān)資料進行變更。

◆參保人員住院期間不能申請?zhí)厥饧膊￠T診認(rèn)定，特病門診每次處方量不得超過一個月用量。

5.城鄉(xiāng)居民普通門診

◆已參加雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員在待遇享受期內(nèi)可按規(guī)定享受普通門診支付待遇，起付標(biāo)準(zhǔn)以上封頂線以下的符合支付范圍的醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付。

特別提醒：

◆需要報銷城鄉(xiāng)居民普通門診請?zhí)崆俺鍪旧绫？ɑ蛏矸葑C

◆支付范圍：藥品：《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中除有限制條件以外的藥品，其中限制條件不包括限兒童、限個人賬戶。

診療項目：血常規(guī)、小便常規(guī)(含酮體)、大便常規(guī)及隱血試驗、白帶常規(guī)、體液常規(guī)、肝功、乙肝兩對半、腎功、血電解質(zhì)（不含微量元素）、血糖、血脂、血尿酸、糖化血紅蛋白、甲胎蛋白測定、血沉、抗“O”、類風(fēng)濕因子、細(xì)菌培養(yǎng)（含藥敏）、尿微量蛋白測定、細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)病理檢查、普通心電圖、普通腦電圖、普通X線檢查（含透視、攝影）及CR、A超、B超、心血管普通多普勒超聲檢查（含M型和二維超聲）、彩超。吸氧、導(dǎo)尿、灌腸、皮下注射、皮內(nèi)注射、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、穿刺、活檢、切開引流、清創(chuàng)縫合、復(fù)位、外固定、淺表皮膚及軟組織（含乳腺及淋巴結(jié)）腫物切除術(shù)、局部（阻滯、浸潤及表面）麻醉、換藥、針灸。

上述內(nèi)容僅是政策文件的歸納和整理，如有不清楚的地方可咨詢我院醫(yī)?？疲稍冸娫挘?835-2625633   17738313895 ，也可關(guān)注我院微信公眾號進行咨詢。